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公改是为了保证医疗保障体系更加健全

《21世纪》：近日北京平谷区启动了公费医疗改革，广东的公费医疗改革也将在近期开展。并轨的意义何在？

褚福灵：经过几年试点，在1998年出台了《国务院关于企业职工基本医疗保险制度的决定》。当时的制度就包含了国家机关、事业单位这一块，但是由于二者性质有些不同，前者由国家机关财政预算，后者也是由财政拨款，经费相对稳定。同时公费医疗报销处理起来没有企业突出，改革就滞后一些。

公费医疗存在的单位保障问题比较突出，单位保障，起互济功能及抗风险能力不强。中央和省一级机关经费来源问题不大，但是到了县一级财政，比如某些县财政收入并不是很好，医药费报销面临很大的问题。并轨是要确保医改制度的持续性，保证医疗保障体系更加健全。

《21世纪》：在采访过程中，平谷区劳动保障部门表示并不是因为财政问题才率先推动公改，事实上不论政府财政还是医院财政都有很大压力。对公费医疗进行改革，主要是为了解决哪些问题？

褚福灵：说到底，我们的制度改革目标应该是明确的，保障包括机关、事业单位内人员的医疗安全。以前享受公费医疗的职工通过单位报销，由于单位的情况有所不同，各地财政状况也有所不同，抗风险能力不均，为了确保国家事业单位工作人员医疗保障权益得到体现，所以建立保险机制，保障基金来源由国家、单位、个人共同承担，降低各级政府、单位单独承担的风险。

公费医疗退出是必然

《21世纪》：公费医疗改革之所以牵动人心，因为公务员的特殊待遇，纳入医保后他们的待遇会发生怎样的变化？

褚福灵：整个医疗改革立足于基本医疗保险，以此为基础，需要考虑的就是这部分人群的待遇问题，但这并不是大问题。基本医疗保险首先解决基本的医疗保障，而公务员的医疗保障中会有一些补助和医疗照顾，加入基本医疗制度以后，对中央机关、领导的这些待遇应该会有保障，有人认为公费医疗待遇很高，医疗保险待遇相对较低，其实不能这样理解，对于公务员本身有医疗照顾，体现的是政府雇员的福利，在各国是普遍存在的。

《21世纪》：北京医改方案2001年就已经出台，为何中间推行需要这么长时间？

褚福灵：医疗保障制度改革涉及到参保人员的切身利益，改革的过程就是在不断的调整平衡各方利益关系，比如新老分离、过渡办法。在保证社会的稳定性和制度持续性的前提下，才能健康发展。

另外一点，我们的改革不是要降低谁的待遇水平，很多人理解改革就是要降标准。经济社会在不断发展，我们的医保改革为什么要改成保险，不是为了降待遇，而是为了给职工提供更加充分的医疗保障，这才是医保改革过程中应该坚持的原则。

《21世纪》：有学者认为，北京公费医疗改革最后可能只有北京市政府范围内的机关工作人员才会与医保并轨，对于中央直属的机构不动，会是这样吗？

褚福灵：先从北京机关开始或者从部分中央机关开始，是逐步改革的一个过程，改是必然的，按照我们的制度，地方机关和中央机关，都是被纳入职工医疗保险的，这已经是10年以前的规定，公费医疗退出历史是必然的，不存在中央机关不改的问题，这是制度明定的。

《21世纪》：享受公费医疗人群多年来已经习惯在这种体制下就医，现在要他们突然转变过来会不会有难度？

褚福灵：归根到底，改革就是利益关系的重新调整，所以肯定会受到一定的阻力，包括机关群体对这个问题的认识，推动起来肯定是存在困难的。转变的原则一是新老分离，二是逐步过渡，改革中新人、老人有别，退休人员可以继续享受待遇，不会是一刀切的制度转弯。

《21世纪》：有人说公费医疗改革是将退休人员的医疗包袱甩给了医保，您怎么看？

褚福灵：退休人员以前没有缴费，现在如果让他去医保报销，确实不符合保险权利与义务相关的法则，但是这些老人年轻的时候做出了贡献，假如把退休人员纳入保险制度，应当由国家财政给予统筹资金补偿。

另外一个思路就是前面提到的新、老分离，老年人不纳入医疗保险制度，继续享受公费医疗，老人用老办法。

三大类保险合并是个长期过程

《21世纪》：公费医疗改革最难的地方就在于他的待遇相对较高，由高并低难，能否把基本医疗的待遇也提高上来并轨公费医疗？

褚福灵：首先不能说公费医疗一定很高或很低，公费医疗一般报销80%～90%，而基本医疗保障有一个起付线和封顶线，在起付线和封顶线之间，如果按照医疗目录、药品目录、诊疗项目目录和服务项目目录范围内，报销比例在制度规定范围内也大概是80%～90%。只是因为有了起付线和封顶线，个人还要另外交纳一些费用，支出负担相对比较而言会大，公费医疗个人是不缴费的，区别在这个地方。

在欧洲国家公费医疗占GDP平均在10%左右，在中国如果都按照公务员的标准，中国肯定负担不起。公务员每人每年划拨1300多元，乘以13亿人口，差不多两万亿，相当于在中国目前财政医疗支出占GDP6%的基础上翻一倍，作为发展中国家还有很多事要解决，所以不可能用这么高的待遇覆盖全体国民。

基本医疗保险我们也有一些补充形式，包括企业、事业都可以有补充医疗保险，如果单位经济效益比较好，起付线自费的部分，也可以通过补充保险减少个人出资，同时公务员的医疗待遇也可以得到一定的解决。

《21世纪》：既然公费医疗转入基本医保是大势所趋，那么未来公费医疗还会存在吗？

褚福灵：享有公费医疗的个人不缴费，主要由单位、财政来承担医药费用支出，不符合风险分担的原则，如果建立起个人缴费，三方共担这样一个医疗保险机制，所有工作人员，包括企业、事业、机关各类人员，都纳入基本医疗保险体系，这是我们今后改革的目标。

《21世纪》：城镇职工、居民与农村分开制度是我们国家特有的形式？

褚福灵：各个国家为公民提供相应的支付保障，从医疗保障整体来看，全世界有三大类：福利型、保险型和个人储蓄型，按照大分类的话我们属于保险型，美国属于商业保险型，我国和德国属于社会保险统筹。

各个国家最初也是城镇职工、居民与农村分开的，因为各个群体情况不同，现在有一种观点就是全部整合到一起，但是要有条件，个人收入水平提高，国家财政增强，才会有力量操作，逐步形成全社会统一制度。

我国目前收入水平差距比较大，按照同一个标准水平来要求统筹，难度较大，短期内难以实现。

《21世纪》：目前推行的是公费医疗转轨基本医保，最终是否要整合城镇职工、居民以及农合三大类医疗保险制度？

褚福灵：这要视条件成熟的程度，进行逐步整合。我国大部分区域已经实行基本医疗保险制度，只有个别地区存在公费医疗，公费医疗会逐步的并入基本医疗保险。除了城镇职工基本医疗保险还有城镇居民、农村合作医疗，目前各地已经展开试点工作，将农村合作医疗保险和城镇居民保险整合在一起，不分城市和农村，按照收入不同缴费不同，同时享受相应的待遇以及国家相应的补助，我认为这会是今后的发展方向。

职工医疗保险和居民医疗保险是否整合，会是一个比较长期的过程。职工与居民完全不同，职工有工资收入，有雇主，居民没有工资性收入，如果说国家财力增强到可以实现全民健康保险，通过税收我们就可以解决这个问题，到这个时候，不论是居民还是职工，只要是中华人民共和国公民，就享有相应的健康保险和医疗保障服务。